新业态劳动者职业伤害如何保障?江苏做法来了

新业态劳动者职业伤害如何保障?江苏做法来了

平台就业等人群已成为一个庞大的群体,用工关系复杂,人员流动性大,伤害事故发生率高。如何解决这个群体的职业伤害保障,走出一条不同于现行保险制度之路,成为各地探索的新课题。


2022年6月24日,受江苏省人社厅的委托,江苏省政府采购中心就新就业形态就业人员职业伤害保障试点委托承办项目进行公开招标采购。本文根据招标文件,来看职业伤害保障如何通过商业保险机构具体实施。


总体办法——四大环节由商业保险机构办理


文件内容:政府主导、社会力量承办方式,按行政区域分别选择一家商业保险机构(联合体),协助服务地区开展职业伤害参保登记、职业伤害确认、劳动能力鉴定、待遇支付及公共服务等业务。


文件解读:将由本地政府机构确定的商业保险机构,在参保、认定、鉴定、支付四大重要环节上来主办或者协办。具体做法是,把全省的职业伤害保险业务按行政区域分为三个标的,分别发包,每分包确定1名中标候选人,不得转包。合同履行期限是2022年8月1日至2023年12月31日。


分包一,南京市、徐州市、镇江市、淮安市、宿迁市,预算金额:600万元。


分包二,苏州市、盐城市、连云港市、南通市,预算金额:600万元


分包三,无锡市、常州市、扬州市、泰州市,预算金额:600万元


伤害确认——快速响应主动查勘


文件内容:在服务地域范围内,有效提升职业伤害事故72小时报案率,建立48小时事故调查响应制度,提升事故核实的准确性和时效性。对保险机构的服务要求是提升职业伤害事故报案率,建立48小时事故调查响应制度,建立完善职业伤害案件调查服务流程。


文件解读:不同于保险用人单位30日内、劳动者一年内申报,新形态职业伤害的申报时限以小时计,追求目标是72小时申报,申报之后,48小时展开调查。


事故调查,总的要求是由人社部门指令,商业保险机构组织开展调查,调查结果告知人社部门。可见,不同于工伤事故的调查由人社部门承担调查职责,职业伤害事故调查强调快速响应,第一时间现场调查,采用录音、拍照、摄像、勘验笔录、调查笔录等形式取证,与常见交通事故保险公司的事故查勘相似。这充分发挥了保险机构人员充足、通讯和交通条件具备、查勘手段和经验丰富的优势。这些资源、条件、经验、能力等优势的充分发挥,使得新形态就业人员职业伤害调查确认即符合职业特征,又减少了伤害职工申报职业伤害的麻烦。


劳动能力鉴定——保险机构协助


文件内容:保险机构协助省、市劳动能力鉴定委员会组织开展劳动能力鉴定现场检查身体、资料流转、结论发放等工作。服务要求是提醒及时申请劳动能力鉴定,协助组织开展劳动能力鉴定,协查疑难案件或协助上门鉴定。


文件解读:劳动能力鉴定依然由设立在人社部门的劳动能力鉴定委员会组织开展,商业保险机构起到提醒鉴定、协助组织、协查案情等配合作用。这一方面工作,不同于上一阶段的事故调查阶段起主要承办作用,商业保险机构起到协助作用。


待遇支付——提高服务对象体验度


文件内容:协助开展职业伤害保障医疗费用报销工作,有效降低医疗费用报销争议,切实提高服务对象体验度;协助开展一次性待遇及长期待遇核查、发放、反馈等工作,提升待遇发放效能和准确度,降低职业伤害保障待遇发放风险。服务要求是协助开展医疗费用报销工作,协助开展待遇核查、发放、反馈等工作,协助做好职业伤害保障资金风控。


文件解读:社保机构指引平台企业、受到职业伤害的人员准确选择职业伤害保障、医疗保险、商业保险报销类型,就业人员的职业伤害,要根据实际情况,选择医疗费用报销类型。商业保险公司另外主要是做费用单据核查、不同类型的保险保障费用承担监督控制。


一般交通事故造成的工伤,职工可以同时享受商业保险和工伤保险待遇,也就是大家熟悉的待遇“双赔”。职业伤害参保职工是否可以双赔,从文件中尚看不出。不过文件要求保险企业“根据江苏省社保中心要求,核实医疗发票真伪及是否与商保公司、医保部门等重复报销”,这样的表述体现了医疗费不双赔的一贯做法。


值得注意的是,文件还要求,商业机构根据江苏省社保中心要求,配合建立资金运行分析模型,对资金收支风险进行预警,对异常支出提出警报;对平台企业单位缴费额浮动提供测算支持。资金收支监测、企业单位资金缴费测算这样的事务都交付出去,这有点令人担忧。由于按照采购合同第七条约定,支付给商业保险机构的费用,均为按照年度职业伤害保障资金征收金额的一定比例,商业保险机构是否会为了自身收益,在资金运行分析模型设计、资金收支风险预警以及企业的缴费测算等方面,做出有利于自己的行为,而对职业伤害保险基金安全产生不利影响,并加大平台企业缴费负担?


公共服务——专业化有效覆盖


文件内容:要求建立项目服务体系,建立能够覆盖服务地区各级行政区域的项目服务体系,组建不少于50人的属地化专业服务团队,配有调查查勘车辆,根据县(市、区)及以上行政区域配备查勘车辆,有效覆盖服务区域。


需要协助开展职业伤害保障各项业务,协助提供职业伤害确认、劳动能力鉴定、职业伤害待遇的申请提醒、操作指引、申请受理、文书送达等工作;提供职业伤害保障政策咨询和争议处理服务,协助做好问题反馈途径指引;制定切实可行的应急预案。


提供与江苏省人社信息一体化平台系统对接应用功能,协助人社部门开展宣传培训。


文件解读:招标文件中大号加下划线的着重表述,要求“供应商承诺提供驻场人员人数不低于本项目服务团队人数的50%,需提供承诺函,不提供的做无效投标处理”。


对保险机构的团队人员要求应具有法律、医学、财务专业的本科及以上学历人员、具有IT专业证书的人员、具有保险或风险管理、数据分析专业的本科及以上学历人员等。


可见,人社部门对于职业伤害常规的案卷材料、事故调查、待遇申领、争议纠纷、法律事务等处理,基本都交给了商业保险机构。


(招标文件来源:中国政府采购网。)


(作者为江苏省总工会职工法律援助律师)


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