医保中断缴费7万元住院费无法报销,就这样算了吗?

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摘要

王先生因病住院治疗,由于11月的社会保险费未到账(中断缴费),导致自费7万多元,医保中断缴费7万元住院费无法报销,就这样算了吗?出院后,王先生全额支付了2018年11月的社会保险费。随后,王先生向医保管理服务局申请支付所发生的医疗费用

医保中断缴费7万元住院费无法报销,就这样算了吗?

医保中断缴费7万元住院费无法报销,就这样算了吗?

【基本案情】

2018年11月,王先生因病住院治疗,11月的社会保险费未到账(中断缴费),导致自费7万元,医保中断缴费7万元住院费无法报销,就这样算了吗?出院后,王先生了2018年11月的社会保险费。后,王先生向医保管理服务局申请支付发生的医疗,向医保局投诉,均被告知2018年11月属于补缴期发生的医疗费用,医保基金不予支付。

【依法维权】

2019年3月,王先生申请行政复议要求一是确认医疗保障局作出的告知违法,二是责令医疗保障局医疗保险管理服务局未按时足额缴医疗保险费的行为。后,双方和解,王先生行政复议申请,获得了4万元的医疗保险待遇。

【法律依据】

关于印发杭州市基本医疗保障办法市区实施细则的通知》(杭政办〔2017〕6号)第二十二条 符合参保条件的人员,应在符合参保条件后的3个月内办理参保缴费手续,并在办理参保缴费手续后的次月起享受职工医保待遇。其中,在职职工由用人单位及时为其办理职工医保参保手续,并按规定缴纳职工医保费。

参保人员当月未缴费的,次月起暂停享受职工医保待遇。

已参保的持证人员,自在经办机构办理相关证件登记手续的当日起享受有关医保待遇。

关于印发杭州市基本医疗保障办法市区实施细则的通知》(杭政办〔2017〕6号)第二十三条 符合参保条件的人员,未在规定时间内办理参保缴费手续或连续中断缴费3个月的,视为中断参保。中断参保按以下规定办理:

(一)中断参保后办理参保手续的,应连续缴费满6个月后,方可享受职工医保待遇(以下简称等待期)。在中断参保期间和等待期发生的医疗费用,医保基金不予支付。

(二)因用人单位未及时为职工办理参保手续,造成职工中断参保的,职工在中断参保期间及等待期发生的医疗费,医保基金不予支付。

用人单位为职工办理参保手续后,未按规定缴纳职工医保费导致全体职工中断缴费的,由用人单位按规定补缴;用人单位足额补缴所欠职工医保费的次月起,恢复其单位职工的医保待遇。

(三)中断参保的,可按规定补缴中断参保期间应缴纳的职工医保费。

补缴时间段内发生的医疗费,医保基金不予支付。

杭州市人民政府关于印发杭州市基本医疗保障办法的通知》(杭政〔2017〕64号)第十五条 符合参保条件的人员,未在规定时间内办理参保缴费手续或连续中断缴费3个月的,视为中断参保。中断参保按以下规定办理:

(一)中断参保后办理参保手续的,应连续缴费满6个月后,方可享受职工医保待遇(以下简称等待期)。在中断参保期间和等待期内发生的医疗费用,医保基金不予支付。

(二)因用人单位未及时为职工办理参保手续,造成职工中断参保的,职工在中断参保期间及等待期发生的医疗费,医保基金不予支付。

用人单位为职工办理参保手续后,未按规定缴纳职工医保费导致全体职工中断缴费的,由用人单位按规定补缴;用人单位足额补缴所欠职工医保费的次月起,恢复其单位职工的医保待遇。

(三)中断参保的,已按规定补缴中断参保期间应缴纳的职工医保费的,补缴年限记录为缴费年限。

补缴时间段内发生的医疗费,医保基金不予支付。

中华人民共和国社会保险法》第七条 国务院社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作,国务院其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。

县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作,县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。

中华人民共和国社会保险法》第八十九条 社会保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的,由社会保险行政部门责令改正;给社会保险基金、用人单位或者个人造成损失的,依法承担赔偿责任;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分:

(一)未履行社会保险法定职责的;

(二)未将社会保险基金存入财政专户的;

(三)克扣或者拒不按时支付社会保险待遇的;

(四)丢失或者篡改缴费记录、享受社会保险待遇记录等社会保险数据、个人权益记录的;

(五)有违反社会保险法律、法规的其他行为的。

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